При оказании стоматологической помощи основным неблагоприятным фактором, влияющим на течение беременности и развитие плода, может быть нежелательное воздействие лекарственных препаратов, особенно системного действия (например, нестероидных противовоспалительных, антибактериальных, противогистаминных средств, транквилизаторов, местных анестетиков и др.). Во время беременности увеличивается объем циркулирующей крови и клубочковой фильтрации, повышается активность печеночных ферментов, что может повлиять на объем распределения лекарств, их метаболизм и элиминацию, т. е. на фармакокинетику, что, в свою очередь, способно изменить их активность и токсичность. Отмечено снижение в период беременности связывания лекарственных препаратов с белками плазмы крови, в результате концентрация свободной их фракции, циркулирующей в крови, увеличивается, что оказывает влияние на распределение лекарств в системе «беременная-плод». Более низкая концентрация белков плазмы у плода снижает способность их тканей связывать лекарственные препараты, увеличивается содержание их свободной фракции и возрастает риск поражения плода.Лекарственные препараты могут вызывать эмбриотоксическое, эмбриолетальное, тератогенное и фетотоксическое действия (см. табл. 1).Таблица 1.

 

Характер повреждающего действия лекарственных препаратов в антенатальном периоде

Характер эффекта	Результат фармакологического воздействия
Эмбриотоксический  и  эмбриолетальный	Повреждение неимплантированного бластоциста, приводящее к гибели  эмбриона (эмбриолетальное действие), а при его сохранении — к рождению  ребенка с множественными  пороками развития (эмбриотоксическое действие)
Тератогенный	Структурно-функциональные и биохимические изменения, проявляющиеся    аномалиями развития плода
Фетотоксический	Морфофункциональные нарушения отдельных клеточных систем зрелого плода, но, в отличие от тератогенного эффекта, не приводящие к развитию аномалий

Масштабы и серьезность воздействия лекарственных препаратов на развитие и жизнеспособность плода в основном определяются следующими факторами: гестационным возрастом плода, активностью препарата и полученной дозой, степенью опасности лекарственного средства для плода (см. табл. 2), а также наличием предрасполагающих факторов. Таблица 2.

 

Классификация лекарственных препаратов по степени опасности развития эмбриотоксического и тератогенного эффекта

Группа  препаратов	Характер противопоказаний	Перечень лекарственных препаратов
I — высокой  степени риска	Абсолютные противопоказания	Талидомид, андрогены, метотрексат и другие антифолиевые средства, диэтилстильбестрол, гормональные противозача точные средства,  иммунодепрессанты (азатиоприн, имуран)
II —  значительной  степени риска	Относительные противопоказания	Противоэпилептические (дифенин, фенобарбитал и др.), противопаркинсонические, пероральные противодиабетиче ские средства (бутамид,  глибенкламид, глибутид и др.), глюкокортикоиды, цитостатики (эмбихин, допан, хлорбутин и др.), этиловый спирт, нейролептики, соли лития
III — умеренной  степени риска	Противопоказаны как вызывающие пороки  развития при предрасполагающих к этому  условиях	Некоторые антибиотики (левомицетин, тетрациклины и др.), метронидазол, салицилаты, изониазид, имизин, фторотан, антагонисты витамина К  (неодикумарин, варфарин и др.), транквилизаторы, диуретики, анаприлин и др.

 

 Принято выделять критические периоды эмбриогенеза, во время которых воздействие внешнего неблагоприятного фактора наиболее опасно.1-й критический период (первые 3 нед) - предимплантационный период эмбриогенеза, когда действует закон «все или ничего», поэтому использование лекарственных препаратов в этот период может приводить либо к гибели зародыша и прерыванию беременности, либо, благодаря высокой регенерационной способности, эмбрион может продолжать развиваться, но беременность может закончиться рождением ребенка с тяжелыми, нередко множественными пороками. Эмбриотоксические эффекты возможны при применении беременной женщинойсалицилатов, антибиотиков, сульфаниламидов и других лекарственных препаратов.2-й критический период (начинается после 3-й нед и завершается на 12-16-й нед внутриутробной жизни) - наиболее опасный срок между 3-й и 8-й неделями гестации; этот период характеризуется интенсивной дифференцировкой тканей эмбриона.Используемый в это время при лечении беременной женщины лекарственный препарат может:

• не оказать видимого воздействия на плод;
• вызвать самопроизвольный выкидыш;
• вызвать грубую сублетальную аномалию развития того органа, который наиболее интенсивно развивался в момент приема матерью лекарства (истинный тератогенный эффект);
• стать причиной не столь значительного, но необратимого обменного или функционального нарушения (скрытая эмбриопатия), которое может проявиться в дальнейшем в течение жизни.

Тератогенный эффект может быть обусловлен не только непосредственным влиянием попавшего в организм эмбриона лекарства, но и теми нарушениями метаболизма и кровоснабжения матки, которые оно вызвало в организме матери (И. В. Маркова, В. И. Калиничева, 1987).3-й критический период (между 18-й и 22-й нед гестации) - период окончательного формирования плаценты, когда применение лекарственных препаратов может приводить к повреждению органов, но не вызывать аномалий развития. Фетотоксическое действие - результат влияния лекарств на зрелый плод, сказывающийся на жизнеспособности не только плода, но и новорожденного.В I триместре беременности следует избегать применения любых лекарственных средств и вакцин, если только их назначение не является важным для сохранения здоровья и жизни матери.Механизмы неблагоприятного влияния на плод лекарственных препаратов, полученных от матери во время беременности (Р. Беркоу, 1997):

• непосредственное воздействие на эмбрион, вызывающее летальный, токсический или тератогенный эффекты;
• изменение функциональной активности плаценты (сужение сосудов) с нарушением газообмена и обмена питательными веществами между матерью и плодом;
• нарушение динамики биохимических процессов в материнском организме, влияющее косвенно на физиологическое состояние плода;
• нарушение гормонального, витаминного, углеводного и минерального балансов в организме беременной женщины, негативно влияющее на плод.

Факторы, предрасполагающие к риску развития нежелательных эффектов у матери, плода, новорожденного при стоматологическом лечении беременной или кормящей пациентки:

• I триместр беременности;
• повторная беременность, особенно у многорожавшей женщины;
• возраст беременной женщины (старше 25 лет);
• отягощенный акушерско-гинекологический анамнез;
• анамнез, отягощенный соматической патологией, особенно заболеваниями органов элиминации (печень, почки, кишечник);
• беременность, протекающая с токсикозом;
• использование препаратов, проникающих через плаценту и в грудное молоко;
• значительная доза препарата;
• особенности нервно-психического статуса пациентки и негативное отношение пациентки к беременности и предстоящим родам.

Для плановой санации ротовой полости беременной женщины целесообразно выбрать период времени между 13-й и 32-й неделей беременности. В этот период уже закончен органогенез плода, заканчивается формирование или уже сформировалась плацента, функционирует фетоплацентарное кровообращение, в определенной степени стабилизирована гемодинамика, улучшились показатели иммунологического статуса.Следует помнить, что период до 15-й недели (особенно 12-15-я неделя) и последние  недели перед родами  (37-40-я неделя) считаются критическими периодами, когда повышен риск самопроизвольных выкидышей или преждевременных  родов.Экстренная стоматологическая помощь беременным женщинам должна оказываться в любые сроки с учетом сопутствующей патологии и аллергологического статуса пациентки, при необходимости – в многопрофильном стационаре.В любом периоде беременности стоматологические вмешательства должны проводиться абсолютно безболезненно. Контроль над болью обеспечивается соответствующими местными анестетиками, психотерапевтической поддержкой и, по показаниям премедикацией. Наиболее безопасными для местного обезболивания у беременных женщин  являются препараты на основе артикаина с низким содержанием адреналина (1:200000) или без вазоконстриктора.Осторожность в выборе лекарственных препаратов следует соблюдать и в период кормления новорожденного ребенка грудью. Переход в грудное молоко лекарств, циркулирующих в крови матери, во многом зависит от их физико-химических свойств и фармакокинетики. Слабые щелочи, например эритромицин, местные анестетики и др., обычно плохо переходят в материнское молоко, а органические кислоты (пенициллин, сульфаниламиды и др.) - легко, в результате их применение кормящей женщиной может стать причиной нежелательных эффектов у ребенка.